La transplantation cardiaque consiste à remplacer le cœur natif malade par un cœur prélevé chez un sujet en état de mort encéphalique. La première transplantation cardiaque a été effectuée au Cap en Afrique du Sud par le Pr Barnard en décembre 1967.

Le Professeur Cabrol, à La Pitié,  a réalisé la 7ème mondiale et la première greffe en France.

Les indications de la transplantation cardiaque sont représentées par les myocardiopathies qu’elles soient primitives (cardiomyopathie dilatée idiopathique), ou secondaires (cardiopathies ischémiques, valvulaires, toxiques).

Prélèvement chez un donneur d’organes

Le cœur ne peut être prélevé que chez un sujet en état de mort encéphalique diagnostiquée sur des signes cliniques et confirmées par des examens complémentaires (électro-encéphalogramme et/ou angiographie cérébrale).

L’origine de la mort encéphalique est le plus souvent secondaire à un accident vasculaire cérébral ou à un traumatisme crânien. Le cœur doit être exempt de toutes lésions et assurer une fonction  hémodynamique satisfaisante jusqu’au moment du prélèvement.

Des examens complémentaires sont utiles dans cette évaluation : échocardiographie, éventuellement coronarographie. Aucune maladie ne doit pouvoir être transmise par le greffon : maladie infectieuse (bactérienne ou virale) ou néoplasique, un dépistage très rigoureux est systématiquement réalisé sous couvert de l’agence de Biomédecine (ABM).

Appariement donneur – receveur

Dès qu’un greffon est proposé à l’équipe de transplantation, cette dernière doit choisir un receveur correspondant le mieux à ce greffon sur sa liste d’attente. Plusieurs critères guident ce choix :

Critère immunologique.

La transplantation n’est possible qu’en respectant les groupes sanguins selon les règles de la transfusion sanguine. Selon ce même principe, dans certains cas particuliers (urgence) et après   dérogation, il est possible de pratiquer une transplantation non iso-groupe, mais compatible.

Critères morphologiques.

Une concordance entre poids et taille du donneur et du receveur doit être respectée, avec une tolérance de 10% en plus ou en moins.

Critère hémodynamique.

Le cœur doit assurer une hémodynamique satisfaisante d’emblée. En cas d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), un greffon surdimensionné peut être nécessaire.

Intervention chirurgicale

Cette dernière ne s’effectue qu’en urgence puisqu’elle est déterminée uniquement par la proposition d’un greffon cardiaque.

Le futur transplanté ne sera prévenu que quelques heures avant cette intervention. Cela impose qu’il ne réside pas trop loin du centre transplanteur (2 à 3 heures de transport au maximum).

Dès son arrivée dans le service de transplantation, un rapide bilan pré opératoire est effectué. Sur le plan clinique, il consiste surtout à éliminer une contre-indication temporaire (essentiellement d’ordre infectieux). Le bilan sanguin permet d’évaluer les différentes fonctions vitales.

Le prélèvement, le transport et la préparation du futur transplanté

Deux interventions chirurgicales simultanées doivent être synchronisées : le prélèvement des organes chez le   donneur dans un autre hôpital et la préparation du receveur à La Pitié

  • Dès le prélèvement, le cœur du donneur n’est plus perfusé. Afin de prévenir les lésions en rapport avec cette ischémie, le cœur est refroidi et arrêté. Il est ensuite conservé dans un liquide froid à 4°C pour son transport.

    L’organisation du prélèvement et du retour vers La Pitié est fait en essayant de réduire au maximum possible la durée d’ischémie du greffon (moins de 4 heures). Cette durée inclus les transports en ambulance avec éventuellement escorte motorisée, en avion  ou hélicoptère.

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  • En parallèle,  l’intervention sur le receveur est démarrée. L’intervention sur le receveur se fait en tenant compte des horaires prévisibles d’arrivée du greffon (heure du clampage du greffon, lieu du prélèvement, distance, durée du transport) mais également de la complexité éventuelle prévisible de l’intervention (malades poly opérés, présence d’une assistance circulatoire, etc.).

L’intervention

L’abord chirurgical se fait par une sternotomie médiane verticale. Après installation de la circulation extra-corporelle (CEC),  l’exérèse du massif ventriculaire est pratiquée à l’arrivée du greffon en salle d’opération.

Après préparation du greffon, celui-ci est anastomosé sur la partie des oreillettes du receveur laissée en place.

Après anastomose en termino-terminal des gros vaisseaux (aorte et artère pulmonaire), la purge des cavités cardiaque est effectuée (ablation de l’air présent dans le cœur). Dès le déclampage aortique (remise en circulation du greffon cardiaque), une activité électrique et mécanique réapparaît  Il est souvent nécessaire d’aider ce nouveau cœur avec des médicaments (inotropes positifs).

Après vérification soigneuse de l’absence de saignement, le thorax peut être refermé sur des drains aspiratifs.

Les suites post-opératoires

Elles sont identiques à celles de toute intervention de chirurgie cardiaque. En l’absence de problèmes hémodynamiques, respiratoires, hémorragiques et après normalisation de la température centrale, le patient peut être extubé. Des antalgiques sont prescrits à titre systématique pour éliminer les douleurs post-opératoires.

La réanimation

Le sevrage du traitement inotrope (médicaments aidant le cœur) est progressif dans les heures et les jours qui suivent l’intervention. Les drains sont retirés dès qu’ils ne sont plus productifs (un à 3 jours en général). Dès que possible, toutes les voies veineuses sont également retirées.

En raison du traitement immunosuppresseur, commencé dès la phase préopératoire pour éviter le rejet du cœur transplanté, le risque infectieux est important et fait l’objet de toutes les précautions nécessaires. Les visites de la famille sont initialement limitées pour diminuer ce risque infectieux. Un séjour en réanimation de 4 à 7 jours permet de respecter au mieux toutes les mesures d’asepsie.

La convalescence

A la sortie de réanimation, le transplanté cardiaque reste encore 2 à 3 semaines en hospitalisation  dans le service de chirurgie cardiaque avant d’aller en maison de convalescence. Ce n’est environ que 2 mois après la transplantation qu’il peut regagner son domicile.

Des visites régulières, en hôpital de jour, sont programmées pour un examen clinique et un bilan sanguin tous les semaines durant les trois premiers mois , puis tous les 15 jours jusqu’à 6 mois et enfin tous les mois. La deuxième année environ chaque trimestre sauf nécessité.

Le quotidien

Malgré le traitement antirejet associant 2 ou 3 immuno-suppresseurs poursuivis toute la vie, un rejet cardiaque peut survenir à tout moment. Certains signes doivent le faire évoquer : fatigue anormale, fébricule, beaucoup plus rarement des signes cardiaques (essoufflement, troubles du rythme). Ce diagnostic doit alors être immédiatement confirmé par des examens complémentaires : ECG, échocardiographie voire biopsie endomyocardique.

Le cœur transplanté reste dénervé. En cas de problème coronarien, il n’y a pas de douleur d’angine de poitrine. Une coronarographie de contrôle est donc effectuée régulièrement .

Malgré la contrainte d’un traitement médical permanent et des visites régulières, le transplanté cardiaque peut mener une vie familiale normale. Il peut reprendre une activité professionnelle et sportive.

FAMILLE DU PATIENT

L’UN DE VOS PROCHES DOIT BÉNÉFICIER D’UNE TRANSPLANTATION CARDIAQUE ?